臨床醫學

先講最重要的一句話：失智的長輩說「我很好、沒問題」，常常不是嘴硬，也不是不肯面對，而是他的大腦真的偵測不到自己的退步。 這在醫學上叫「病識感缺損」，是失智症本身的一部分。 這篇是《80 歲還需要運動嗎？》那篇文章的延伸，寫給正在照顧失智家人、覺得「他都不承認、講不聽」很挫折的你。 他不是故意的 很多家屬最難過的，是覺得長輩「明明退步了卻死不承認」，講也講不聽，好像在跟全家作對。但請先記住一件事： 這是「壞掉」，不是「不肯」 大腦裡有一套負責「監控自己狀態」的系統，失智症會把這套系統也弄壞。所以他不是看到問題卻否認，而是他的大腦根本沒收到「我退步了」的訊號。就像儀表板壞掉的車子，油快沒了，但油表還是指在滿格。 理解這一點，很多衝突會少一半：跟他爭「你明明就記不得」，就像對著壞掉的油表生氣，沒有用，也不公平。 家人常見的三個誤會 「他在裝、在逃避」：多數時候不是。這種「不知道自己生病」從失智很早期就會出現，而且隨著病程幾乎人人都會有，是疾病的一部分。 「多講幾次他就會懂」：很難。因為問題不在「沒聽到」，而在大腦無法把「我退步了」這件事更新進去。一直糾正、一直提醒，常常只換來吵架。 「他都不知道，好可憐」：有個反直覺的發現值得知道，還「知道」自己在退化的病人，反而更容易憂鬱、焦慮。 某種程度的不自知，對病人的心情不一定是壞事。 家人可以怎麼做 不要花力氣「說服他承認生病」。把力氣放在實際的安全和生活安排上：藥有人管、瓦斯有人看、錢有人幫忙顧。 順著說，不硬碰。與其說「你失智了不能開車」，不如說「今天我載你，順路」。目標是把事情安全地辦成，不是贏得辯論。 就醫時，家屬一定要跟。因為長輩自己描述的狀況會「報喜不報憂」，醫師需要家屬提供真實的日常樣貌。如果可以，兩位家屬的觀察一起帶來更好，每個人看到的角度不同。 照顧者自己的狀態也要顧。照顧這樣的長輩特別累，這是有研究支持的事實，不是你不夠好。累了就求助，喘息服務、家屬支持團體都是正當的資源。 什麼時候要特別警覺 當長輩「覺得自己很好」但實際上已經出現危險行為，例如開車擦撞變多、瓦斯忘了關、亂吃藥或漏藥，就不能再等他「自己想通」，要直接從環境下手把風險擋掉，並跟醫療團隊討論。 一個容易搞混的狀況 有時候長輩「說自己很好、什麼都看淡」，其實不是失智，而是憂鬱。老人家的憂鬱常常不太像憂鬱，容易被當成正常老化，可以看老年憂鬱症那篇的整理。 延伸閱讀：《80 歲還需要運動嗎？》完整文章、老年憂鬱症 先講重點：失智長輩說「我很好、沒問題」，常常不是嘴硬或逃避，而是一種神經性的「病識感缺損（anosognosia）」——他的大腦真的偵測不到自己的退步。 這是《80 歲還需要運動嗎？》那篇文章裡，「失智長輩自覺很好、家屬卻很辛苦」那個兩難背後的機制。 先說一件事：我把手上兩百多本復健和老年醫學教科書查過一遍，關於「失智症的病識感缺損」幾乎是空白的（教科書裡的 anosognosia 大多在講中風後的病識感，那是不同的機制）。所以這篇主要靠 PubMed 的綜述文獻撐起來，出處我盡量標到論文。 三個容易混淆的詞 病識感缺損（anosognosia）：神經性的不自知。大腦負責「監控與更新自我狀態」的網路壞了，所以他偵測不到自己的缺損。這不是動機問題，光靠說服或心理輔導改變不了。（Tagai 2020, PMID 31930617） 否認（denial）：心理防衛。面對「我在退化」帶來的失落和羞恥，用否認來保護自己。這是情緒性的，理論上心理介入可以部分鬆動。 一般的病識感不足（lack of insight）：最廣義的說法，不預設原因，可能是神經性、心理性、或單純沒被告知。 臨床上這三者可能同時存在在同一個人身上，不好完全切開。但抓住一個大原則就受用：anosognosia 是「壞掉」，不是「不肯」。 這個區分，會直接影響你怎麼跟家屬解釋。 它是怎麼發生的 失智症的病識感缺損，不是單一腦區壞掉，而是一整套「自我監控／自我更新」網路的失調。系統性回顧指出，它和額葉（inferior frontal、前扣帶迴 ACC、眼眶額葉）、內側顳葉（含海馬迴）、以及預設模式網路（DMN） 的結構萎縮或連結失調有關（Hallam 2020, PMID 32679396；Mondragón 2019, PMID 31161466）。有一個理論（認知覺察模型 CAM）把它分成三型：核心的後設認知系統壞掉、執行/比對機制壞掉、以及記憶系統壞到「無法把自己退步的證據更新進自我概念」（Tagai 2020, PMID 31930617）。 一個實用的鑑別點：額顳葉型失智（FTD）的病識感缺損通常比阿茲海默症（AD）更嚴重，而且就算給他回饋，他也很難修正自我評估。這可以當成 AD 與 FTD 鑑別的輔助線索之一（DeLozier 2015, PMID 26705377）。 什麼時候開始、會多嚴重 很早就開始：在輕度認知障礙（MCI）階段，病識感缺損就測得出來、也有臨床意義了；甚至在客觀認知測驗還正常之前，病識感就可能已經在下降（Kelleher 2015, PMID 26643996；Cappa 2024, PMID 39051174）。 幾乎人人最終都會有：隨病程進展，發生率和嚴重度都上升，最後幾乎所有失智患者都會出現（Wilson 2016, PMID 27438597）。 但「重度失智＝完全沒感覺」是過度簡化：即使到重度阿茲海默症，低層次的感覺覺察仍相對保留，高層次覺察則因人、因情境而異（O’Shaughnessy 2020, PMID 31942805）。 怎麼評估 臨床和研究最常用的是「病人—家屬落差法」：同一份問卷，病人自評一次、主要照顧者評一次，兩邊差距越大，代表病識感缺損越重（常用量表如 AQ-D）。另外還有臨床醫師評分、以及「病人預測自己測驗表現 vs 實際表現」的落差法。（Tondelli 2018, PMID 29867398） ...

先講最重要的一句話：老人家的憂鬱，常常不長「憂鬱的樣子」。 他可能不會哭、不會說難過，而是變成這裡痛那裡痛、吃不下、睡不好、什麼都提不起勁。於是很容易被全家人（有時連醫師）當成「老了就是這樣」，默默漏掉。 這件事在醫學上叫老年憂鬱症（也有人說老人憂鬱、銀髮憂鬱），它是一個病，不是個性，也不是老化的必然。 這篇是《80 歲還需要運動嗎？》的延伸，寫給覺得家裡長輩「最近怪怪的、但說不上來哪裡怪」的你。 長輩的憂鬱，長什麼樣子 年輕人的憂鬱比較容易看出來：心情低落、哭、說出負面的話。長輩不一樣： 用身體說話：一直喊累、睡不好、沒胃口、全身這裡痛那裡痛，看了很多科、做了很多檢查都說沒大問題。 嘴上不承認「心情不好」：問他「你會不會憂鬱？」他說不會。但問「會不會覺得沒希望？沒力氣？對什麼都沒興趣？」他就點頭了。 淡淡的、持續的：不是大哭大鬧，而是一種持續好幾週的「沒勁」，以前愛做的事都不想做了。 在家可以怎麼問 不要問「你是不是憂鬱」，改問具體的：「最近睡得好嗎？」「還有去做〇〇（他以前喜歡的事）嗎？」「會不會覺得自己拖累大家？」最後這句特別重要，如果長輩常說自己是負擔，請認真看待，帶去就醫。 「記性變差」不一定是失智 憂鬱也會讓長輩記性變差、反應變慢，看起來很像失智。這兩件事需要醫師來區分，因為處理方式完全不同，而且憂鬱治好了，認知常常會跟著改善。所以與其在家猜「是不是失智了」，不如帶去給醫師評估，兩種可能都查。 另外有一種相反的情況：長輩「什麼都看淡、什麼都不爭了」，家人擔心是憂鬱，但也可能是一種健康的心境轉變，可以看超越老化那篇的整理。分不清楚時，就醫評估最保險。 最需要警覺的一件事 老人家的自殺風險，比想像中高 長輩比較不會把自殺念頭說出口，可是一旦真的去做，致命率比年輕人高很多。而且研究發現，許多長輩在離世前的一週到一個月內，都還看過醫師。所以「有就醫」不等於「安全了」。如果長輩說過「活著沒意思」「我是大家的負擔」這類話，請直接告訴他的醫師，不要覺得只是隨口說說。 治療：藥物有效，運動也真的有效 藥物：老人家用抗憂鬱藥是有效的，但劑量通常從年輕人的一半以下開始、慢慢調，而且要等 6 到 12 週才看得到完整效果。這段等待期最容易放棄，家人的陪伴和鼓勵很關鍵，別讓他自己停藥。 運動：這是很多人不知道的，規律運動對老年憂鬱的效果，研究顯示可以跟藥物一樣好。 不用一開始就很激烈，從他做得到、喜歡的活動開始，例如每天散步 15 分鐘，能跟別人一起動更好，因為「有伴」本身就有抗憂鬱的效果。 小提醒：提不起勁本身就是憂鬱的症狀，所以不要用「你就是懶」逼他。目標訂小一點，先求有動，再求多。 延伸閱讀：《80 歲還需要運動嗎？》完整文章、失智症的病識感缺損 先講重點：老年憂鬱常常不長「憂鬱的樣子」——它更常以身體不舒服、提不起勁、記憶變差來表現，於是很容易被當成「正常老化」或「失智」而漏掉。 這是《80 歲還需要運動嗎？》這個主題的一塊重要背景：當長輩「什麼都看淡」，要先分清楚那是超越老化的平靜，還是憂鬱。 它長什麼樣：不太像年輕人的憂鬱 常以身體抱怨為主訴（masked depression，隱藏性憂鬱）：疲倦、睡不好、沒胃口、這裡痛那裡痛，反而很少主動說「我心情不好」。社區老人有 8 到 20%、基層醫療的老人高達 37% 有憂鬱症狀，其中很多還沒到正式診斷門檻但已經在影響生活。（Seffinger 骨科醫學 4e） 很多長輩會否認「憂鬱」，卻承認別的：問「你會不會心情不好」他說不會，但問「會不會覺得沒希望、沒力氣、對什麼都提不起興趣、睡不好」他點頭。所以要直接問這些具體症狀，不要只問心情。 情緒表現比較「淡而持續」：不像年輕人有明顯的崩潰、大哭，但那個低落是持續的、看得出來的，不是一時的。 別跟失智搞混 過去有個詞叫「假性失智（pseudodementia）」，指的是憂鬱造成的認知變差，治好憂鬱就會改善。這個詞現在被認為過時了，因為憂鬱和認知的關係比「假的失智、治好就好」複雜得多——有些人的認知缺損不會完全恢復，甚至日後真的變成失智。（APA 老年精神醫學 6e） 鑑別上有個實用線索：如果記憶測驗是用「有情境的東西」（例如講一個短故事再問細節），憂鬱的長輩通常表現得還不錯，退化性失智的則明顯較差。（同上）另外要提醒，當認知已經很差（例如 MMSE ≤15）時，多數憂鬱篩檢工具的準確度都會下降，這時臨床判斷比分數重要。 還有一個特別的亞型叫血管性憂鬱（vascular depression）：晚年才發作的憂鬱，和腦部小血管病變有關。一項韓國研究發現，約一半符合憂鬱症診斷的老人同時符合血管性憂鬱的條件。（APA 老年精神醫學 6e） 篩檢工具：失智的長輩要用對的量表 老年憂鬱量表（GDS）：常用，但它需要病人能可靠地回答問題，所以不適合中重度失智的長輩。 康乃爾失智憂鬱量表（Cornell Scale, CSDD）：19 題，由照顧者觀察病人過去一週的狀況來評分，不靠病人自述，所以特別適合合併失智的長輩。研究顯示只有它在「失智」和「認知正常」的人身上都維持準確度。（Masiero 老年復健醫學） 耶魯單題篩檢：時間很趕時，就問一句「你是不是常常覺得難過或憂鬱？」，接著可以問他會不會覺得自己是家人的負擔，來評估自殺意念。（Poduri 老年復健） 自殺：診間是重要的防線 老年憂鬱的自殺風險特別值得警覺，而且型態和年輕人不同： 老人比較不會主動說出自殺念頭。 但一旦企圖，致命率很高：大約每 4 次企圖就有 1 次身故，而且傾向用高致命性的方法。 關鍵的一點：自殺身故的老人，很多在死前一週、一個月內都看過醫師。也就是說，一般科、復健科的診間，其實是自殺防治的重要接觸點——不是精神科才要注意。（Ray 老年復健手冊） 治療：藥物要小心，運動很有用 藥物方面幾個老人特有的注意點： ...

先講最重要的一句話：勸人運動常常沒用，不是你講得不夠多，而是講錯了「階段」。 心理學研究發現，一個人要改變習慣（開始運動、戒菸、控制飲食都一樣），會經過五個階段，而每個階段有用的話完全不同。對還沒打算動的人塞課表，就像對還沒想買車的人推銷貸款方案，注定沒用。 這篇是《80 歲還需要運動嗎？》的延伸，寫給勸家人運動勸到沒力的你。 先看他走到哪一步 以「規律運動」為例，五個階段長這樣： 還沒想過：「我 80 幾歲了運動什麼？」根本沒打算改變。 開始考慮：「是有想說要動一動啦……」有念頭，但還沒行動。 準備要動：已經在問東問西、買了鞋、打聽課程，最近就想開始。 動起來了：真的開始規律運動，但還不滿半年，隨時可能放棄。 變成習慣：已經持續半年以上，運動變成生活的一部分。 關鍵觀念 我們最愛做的事：排課表、訂計畫、押他承諾，其實是第 3 到 4 步才用得上的工具。而多數讓你頭痛的家人，還站在第 1、2 步。工具跟階段對不上，講再多都是白費力氣，還傷感情。 每一步，說不同的話 他還沒想過（第 1 步）：目標只有一個，讓他「開始想」。可以聊運動的好處和不動的風險，但語氣是分享不是命令；他說沒時間，就告訴他走路可以拆成一次 10 分鐘；讓他想想「腳力變好可以去做什麼」，例如自己去買菜、參加孫女婚禮。這一步不要提課表。 他開始考慮（第 2 步）：把「想」變成「敢」。一起想辦法排除他的顧慮（怕跌倒、怕累），強調再小的一步都算數：「先陪我走到巷口就好。」 他準備要動（第 3 步）：現在才輪到訂計畫。一起訂一個小到不會失敗的目標，越具體越好：「每天晚飯後，陪媽走 15 分鐘。」 他動起來了（第 4 步）：重點是別讓他斷掉。多稱讚具體的進步、換換活動避免膩、找伴一起最有效。 變成習慣了（第 5 步）：偶爾肯定他、跟著他一起動，就夠了。 退步很正常 中間停掉、退回去，是改變過程的常態，不是前功盡棄。不用檢討他「就說你會半途而廢」，只要從他退到的那一步，重新接上就好。 為什麼小目標這麼重要 因為「做得到的信心」是一路慢慢長大的。在信心還很脆弱的時候遭遇失敗，人會直接縮回去，比不開始還糟。 所以起步的目標要小到幾乎不可能失敗：不是「每週運動三次每次 30 分鐘」，而是「今天陪我走到巷口」。成功一次，信心多一分，再慢慢加。 至於實際開口時話要怎麼講、被拒絕了怎麼接，見動機式晤談那篇。 延伸閱讀：《80 歲還需要運動嗎？》完整文章 先講重點：「叫人運動」常常沒用，不是因為講得不夠多，而是因為講錯了階段。 跨理論模式（Transtheoretical Model）把一個人要改變一個行為的過程，分成五個階段，而每個階段該做的事情完全不一樣。這是《80 歲還需要運動嗎？》那篇文章裡「為什麼衛教常變成唱高調」背後的架構。 五個階段 以「規律運動」為例，五個階段的分界，主要看的是意圖（前面幾期）和行動（後面幾期）： 階段 定義 前思期（precontemplation） 未來 6 個月內，沒有打算開始規律運動 思考期（contemplation） 打算在未來 6 個月內開始 準備期（preparation） 打算在未來 30 天內開始，通常已經有些具體動作（買了鞋、問了門診） 行動期（action） 已經規律運動，但還不到 6 個月 維持期（maintenance） 規律運動已經 6 個月以上 來源：ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription 12e (2025) Ch.12；Magee, Pathology & Intervention in MSK Rehab 2e Ch.1。 ...

先講最重要的一句話：你越用力勸一個人改變，他越會替「不改變」辯護；讓他自己說出想改變的理由，改變才會真的發生。 這套談話方法叫「動機式晤談」，醫療人員用它來跟病人談戒菸、運動、控制血糖，但拿來勸爸媽運動、勸另一半看醫生，一樣好用。 這篇是《80 歲還需要運動嗎？》的延伸，寫給勸過家人一百次、每次都吵架收場的你。 為什麼越勸越沒用 想像有人一直跟你說「你就是要早睡、你這樣不行」，你的第一反應是什麼？多半是「我哪有、我自有安排」。人被說服的時候，會自動替現在的自己辯護，你把「要改變」的理由都講完了，他就只剩「不改變」的理由可以講，講著講著，他自己都更相信不用改了。 所以方向要反過來：少講道理，多讓他說話，然後接住他話裡「想改變」的那一小部分。 換一種談法：三個具體做法 先肯定，再好奇。不要開口就指出問題，先真心肯定他已經在做的事：「你每天都去買菜走那一段，難怪腳力還不錯。」然後用開放的問題讓他多說：「最近有沒有什麼想做、或想去的地方？」 把他的話接回去。他說什麼，你用自己的話重講一次：「所以你是擔心動了會受傷？」這會讓他覺得被聽懂，願意繼續講。接住他的感受，不等於同意他的結論，但爭辯只會讓門關上。 聽到「想要」的訊號就放大。當他說出「我是想動一動啦」「這樣下去不行」，這是最珍貴的時刻，順著問：「喔？怎麼說？」讓他自己把理由講完整。他自己講出來的理由，比你講一百次都有力。 一個很好用的問句：量尺 問他：「0 到 10 分，『能走去參加孫女婚禮』對你有多重要？」假設他說 4 分，接著問「為什麼有 4 分，而不是 0 分？」他就會自己講出在乎的理由。千萬不要反過來問「為什麼不是 10 分」，那會逼他講一堆做不到的藉口，方向剛好相反。 一段對話示範 情境：80 幾歲的長輩，覺得每天散步就夠了，不想「特別去運動」。 長輩：我都 80 幾歲了，還運動什麼？每天出門走好幾趟就夠了啦。 家人：你每天都走好幾趟，難怪這麼硬朗。（先肯定）對了，孫女明年結婚，你不是說要牽她進場？ 長輩：那是一定要的啊。 家人：那天要站蠻久的餒。你覺得現在的腳力，撐那一整天沒問題嗎？（把決定權留給他） 長輩：……你這樣講，腿力好像是要再練一下。 注意最後那句「腿力要再練」是他自己說的。從這裡開始談怎麼練，跟從「你就是要去運動」開始談，是完全不同的兩場對話。 最後：他有說「不」的權利 就算方法都用對了，對方還是可能不想改變。有判斷能力的大人，本來就有權利決定自己的生活方式，包括不運動。 我們可以持續關心、找機會再談，但不能強迫或用騙的。留住關係，就留住了下一次開口的機會。 想知道「他現在到底願不願意改變、該用哪種方式談」，可以搭配行為改變的五個階段一起看。 延伸閱讀：《80 歲還需要運動嗎？》完整文章 先講一句話總結：動機式晤談（motivational interviewing）的核心不是「說服對方改變」，而是「引出對方自己想改變的理由」。 你越用力說，對方越會替現狀辯護；反過來，讓他自己講出想改變的理由，改變才會發生。這是《80 歲還需要運動嗎？》那篇文章裡，面對不想運動的長輩時，話該怎麼接的方法。 下面把一場晤談拆成六個步驟。 第一步：先有對的態度 技巧脫離態度，就會變成操弄，所以要先講態度。動機式晤談的態度有四個要素：夥伴、接納、關懷、賦能。 夥伴：跟對方協作，像一起跳舞，不是拔河角力。 接納：不帶評價地接住對方的想法。注意，接納不等於同意，你可以接住他的感受，但不必認同他的選擇。 關懷：真心以對方的好處為出發點。 賦能：相信對方本來就擁有改變所需的能力和資源，你的角色不是「給他缺的東西」，而是肯定並幫他善用他已經有的能力，同時尊重他自主選擇的權利。 賦能是一種「態度」，下面第三步的「引出」則是實踐這個態度的具體技巧。 來源：Miller & Rollnick, Motivational Interviewing: Helping People Change and Grow, 4th ed. (2023) Ch.1。 第二步：一場晤談的四個任務 有了態度，一場晤談會依序（但可以來回）走過四個任務，每個任務回答一個問題： 投入：我們能一起談嗎？先讓對方願意跟你談。 聚焦：我們要談什麼？找出這次的共同目標。 引出：你為什麼想改變？引出他自己的理由。 計畫：你要怎麼做？由對方主導訂出具體做法。 關鍵是順序：沒有先建立關係就想聚焦，會像審問；沒有引出動機就想訂計畫，會像逼迫。 大多數失敗的衛教，都是跳過前面兩步，直接衝到第四步開清單、訂課表。而且有一句話很值得記：對方沒點頭的計畫，不算計畫。 ...

先講最重要的一句話：有些長輩「什麼都看淡、朋友越來越少、喜歡自己靜靜的」，不一定是出問題，可能是一種健康的心境轉變。 老年學把這叫做「超越老化」：身體慢慢退，但內心反而更平靜、更知道自己要什麼。 這篇是《80 歲還需要運動嗎？》的延伸，寫給擔心家裡長輩「怎麼越來越無所謂」的你。 有一種平靜，是老得很健康 研究老化的學者觀察到，不少人到了老年晚期，會自然出現這些變化： 不那麼怕死了，會回頭整理自己的一生，跟過去和解。 更接納自己，不再那麼在意輸贏、面子、別人的眼光。 朋友重質不重量：不愛熱鬧的大場合，但很珍惜少數談得來的人；一個人靜靜待著，對他是充電，不是孤單。 如果你家長輩是這樣，而且他自己過得安穩、吃得下睡得好、跟在乎的人還有連結，那可能不是「退縮」，而是他找到了自己想要的生活步調。 換一個角度看 我們常用「有沒有一直很活躍」來評斷長輩過得好不好，好像不出門、不社交就是退化。但對某些長輩來說，安靜的生活正是他要的。先搞懂他想過什麼生活，再來談運動和活動怎麼配合，順序才對。 但要小心：「看淡」也可能是憂鬱 這是這篇最重要的提醒。健康的平靜，和憂鬱的「什麼都不想要」，表面上可能很像，但本質完全不同。 幾個可以幫忙分辨的線索： 健康的平靜：他是「滿足」的。談起往事是溫暖的，對在乎的人事物還有興趣，日子過得有滋味，只是口味變淡了。 要警覺的狀況：他是「空掉」的。以前愛做的事都不做了、吃不下睡不好、說自己沒用、是負擔，或身體到處不舒服卻查不出原因。 分不清楚，就帶去評估 老人家的憂鬱常常不像憂鬱（詳見老年憂鬱症那篇）。把憂鬱誤會成「他看開了」，會讓一個可以治療的病被放著不管。拿不準的時候，帶去給醫師評估，永遠是對的。 家人可以怎麼陪 尊重他的步調，不用逼他「多出門、多交朋友」才算健康。 陪伴的品質比次數重要：他重視的那幾個人常出現，勝過一屋子熱鬧。 聽他說往事。回顧一生是這個階段很自然、也很有意義的事，當個好聽眾就是很好的陪伴。 同時留意上面說的警訊，平靜和憂鬱，一個要尊重，一個要治療。 延伸閱讀：《80 歲還需要運動嗎？》完整文章、老年憂鬱症 先講重點：超越老化（gerotranscendence）主張，健康老化不只是「維持身體功能」，還包含一種心態上的轉變——身體慢慢衰退，但內心可以走向平靜、富足、與世界有更深的連結。這是《80 歲還需要運動嗎？》那篇文章裡，一位長輩「這樣就好」背後可能藏著的東西。 有意思的是，我把手上兩百多本復健和老年醫學的教科書、連老年精神醫學的教科書都查過一遍，這個概念幾乎都沒收錄，它主要活在老年學的期刊文獻裡。所以下面的內容以三篇論文為主。 這是什麼 由瑞典學者 Tornstam 在 1989 年提出。它認為人到了老年晚期，會（或可以）出現一種心態轉變：從很物質、很現實的世界觀，轉向一種更「超越性」的觀點。這個轉變有三個面向： 與宇宙的連結（cosmic）：對自己和宇宙、自然、過去世代之間的連結感變強，對死亡的恐懼下降，會重新理解自己的童年與生命。 對自我的整合（coherence）：更接納完整的自己，自我中心的程度下降，回頭看過去比較不帶悔恨。 對關係的重新定義（solitude）：把獨處當成一種沉思、休息的時間；交朋友變得更精挑，重質不重量。 Tornstam 估計，大概只有兩成的人會「自然而然」走到這個狀態；多數人會走得比較慢，甚至「卡住」——如果一個人到老還緊抱著中年時期的價值觀和步調，反而可能卡出憂鬱和焦慮。 來源：Abreu 等人 2023, J Appl Gerontol；Abreu 等人 2025, Gerontologist。原始理論：Tornstam L. Gerotranscendence: A Developmental Theory of Positive Aging. Springer; 2005. 它可以被「促進」嗎？證據還很薄 2023 年一篇系統性回顧（scoping review）是第一篇專門看「怎麼促進超越老化」的整理。它收了 8 篇研究，其中 3 篇是隨機對照試驗，有兩篇還是台灣做的（一篇在機構、一篇在社區）。 這些介入大多是每週一次的主題團體，每次約 25 到 120 分鐘、持續 6 到 8 週，內容是知識介紹加上經驗分享和開放討論。 結果大致顯示：可以提升超越老化的程度（尤其是「與宇宙的連結」這個面向）、輕微改善憂鬱、提升生活滿意度。 但要很誠實：樣本數小、追蹤時間短，證據等級偏低（多數研究品質評為 low）。所以目前它比較像「有潛力的補充做法」，還不能當成常規建議。 來源：Abreu 等人 2023, J Appl Gerontol 42(9):2036-47. ...

走上復健科醫師的初衷之一，是希望能夠不只以藥物，來協助病人的復原、讓生活品質變好。很幸運在今年初時，參加了全衡學會理事長汪作良醫師的講座，分享他做手法治療多年來的心得，講述他如何以手法治療協助病人改善。在汪醫師身上，我看到了心目中復健科醫師的樣子，也聽到汪醫師大力推薦一個台灣全新的課程——DAI Osteopathy (D’Ambrogio Institute)。 DAI是IAHE三大體系之一，另外的兩個是Upledger Institute (顱薦治療)及Barral Institute（內臟手法）。而上完這六天的課，也實際感受到這是今年很重大的學習！嘗試以這手法做在一個朋友身上，讓他一直好不了的手指僵硬感，從8分下降到了1-2分。這裡記錄一下課程的心得，與身邊的醫師、治療師分享，並招募願意讓我試做、或是想一同學習的朋友～ 榮幸與 Dr. Kerry D’Ambrogio (左) 以及汪作良醫師 (右) 合影 課程特色 這是我第一堂手法矯治的課程，無法用自己的經驗來比較這堂課的特殊，但這六天詢問了身邊的醫師與治療師，都一致地給出極高的評價！以下結合有經驗同學們的心得分享： 平常的手法矯治課程，大多有個自己的體系，專注在一個個不同的地方，例如脊椎、筋膜、內臟等。但在學了很多招式後，要怎麼完整的全面評估病人，要怎麼選出最適合的招數，通常沒有很清楚地回答，好像都要自己把招式學完後，自己摸索著出招的時機。 講師 Dr. Kerry D’Ambrogio 他融合了自己物理治療師 (Physical Therapy)、整骨醫師 (Doctor of Osteopathy)、針灸師的專業，帶出了一個非常結構化、具有科學實驗精神的知識體系，讓我們對於精密的人體，好像有了一個說明書可以參考。 Dr. D’Ambrogio 很讓人欽佩，在臨床上，他很重視病人的進步，也持續在每次的治療中自我反思與進步；在教學上，他把知識架構的清楚、易懂，也對於每個問題認真回答，沒有藏私。他把治療與教學變成了志業，是他每天最開心投入的事情。他目前每天看15-20個病人，每週開48堂教學課程呢！ DAI Osteopathy的核心 全人與自癒的概念 肩膀的不適，不一定只有肩膀的問題。 人有自癒的能力，我們可以透過把組織癒合的道路打通，讓身體的恢復變得更好。這自癒的道路上需要什麼呢？需要的是供應養份、帶走廢物、組織的活動性。其中養份與廢物，需要我們良好的循環系統，包含動脈、靜脈、淋巴；組織的活動性，則包含了我們的筋膜、肌肉、骨頭、關節。 上述這些系統都是全身性的，如果我們只關注著有疼痛的肩膀，而不去處理他的灌流、組織，那會是事倍功半的。因此，Dr. D’Ambrogio把病兆區分為系統性 (systemic)、局部性 (specific)兩種，系統性的問題需要全身的調整才可以好好修復，這大概佔了所有病兆的70-80%，尤其是在慢性疼痛的病人，更常是全身都有問題，需要全身性的觀點來處理。 區分系統性、局部性問題的方法，就是這堂課的精華了！課堂中教了快捷的全身性評估，用3-5分鐘的時間，就能快速區分出適不適合使用系統性的治療。 評估、治療、再評估 之所以說Dr. D’Ambrogio是用科學的精神在做臨床，是因為他每個病人都會做很完整的評估，確實了解病人的狀態後，給予結構化的治療，然後再次全面的評估病人的反應。他說，如果他只有20分鐘治療病人，他寧願花15分鐘來評估，剩下的5分鐘再治療，確保知道自己在治療什麼。 這樣的過程，讓他可以在每次的治療中，嘗試調整不同的參數，了解成效，並進一步達到更好的效果。在經歷了數千個病人的實作後，才漸漸形成了這套有效的系統。 這當中最核心的，就是「反覆評估」的核心理念，課堂中除了快速全身評估，也教了針對淋巴、張力評估的方法，可以讓我們掌握著病人實際的變化，並且有讓自身不斷進步的方法。 印象深刻的是，課堂中我們詢問他，有什麼「捷徑」可以讓治療變更快，他雖然分享了他的想法，但也叫我們不要只想著捷徑，要做好完整的評估，我們才能在一次次治療的過程，學習到什麼是有效，什麼又是沒效的。 手法特色 DAI的系統性治療中，不使用快扳 (thrust)的方式，而是都非常的輕柔。Dr. D’Ambrogio說，我們要想像是把孩子哄睡那樣的輕柔、有韻律，才能喚起病人的副交感，讓周邊的微血管擴張，增進灌流與淋巴回流。 課堂中漸漸地學習到手感，了解何謂「羽毛般的阻礙感 (feather barrier)」，那是我們第一個緊感出現的地方。在DAI的系統裡，我們不把組織催到最緊，而是有點緊就停止。在這樣沒有到最緊的狀態下，組織竟也慢慢地鬆開了呢！ DAI有整骨學派 (Osteopathy)的概念，因此除了直接去拉緊組織，也會反向的把組織往鬆的方向去帶。就像是拉抽屜一樣，打不開時，先把他關起來，我們會更好打開。在實行時，透過把拉在一起的組織靠緊，真的能幫助組織放鬆呢！ 課堂中的疑惑，與神奇的發現 很神奇的是，在20多人的課堂中，老師在講到不同的病兆表現時，可以很精準地點出有同樣表現的同學，讓他們到台前來實際評估給大家看。 到課程第二天，忍不住詢問老師，他到底怎麼做到的呢？他說這是他課程中第三個部分——「能量」。老師會在心裡詢問自己「這個人有這問題嗎？」然後觀察身體的反應。更進階的則是去問「在場誰有這問題呢？」、「這個人的問題在哪裡」，然後觀察眼睛帶著他去看誰。 這聽來近乎玄學的測試方法，來自老師針灸、中醫的背景。這樣的直覺訓練，老師說他也是透過前面提到的「反覆評估」進行。在老師每次用能量測試後，他會做實際的身體評估來證實。當證實是正確的後，會更加相信自己的直覺；而更相信自己，也就更能增進你的正確率。 ...

每個疾病的背後，藏著得病的原因。有的一目了然，有的卻藏的很深。把這些原因找出來，是預防下次發生很重要的一步。 復健科病房中，有很多中風後的患者。當遇到看來不像會中風的患者，很想為他們找找背後的可能原因。趁著輪訓到內科時，整理照顧過的一個特殊中風病患，把栓塞的風險因子完整的學習一遍。很感謝有神內、血腫、影像科醫師一起幫忙，希望在這邊分享出來，可以幫助到其他病人也能避免下次的中風。 簡要的病史 在夏天的某個下午，60歲左右，平常很健康沒有慢性病的女性，突然半側姿體無力來到急診。急診快速安排電腦斷層抓出了腦出血，也因為中風位子特別，幫他安排進一步電腦斷層血管攝影，發現仍在持續出血，趕快聯絡神經外科醫師開刀，將血塊移除。 原本以為只是普通的出血性中風，然而一個月後來到復健科，右腳卻越來越腫，一查之下發現是腳部深層的靜脈栓塞。那時覺得或許背後還有其他原因，回頭審視病歷，發現在急診時的影像，已經有看到腦部靜脈的栓塞。當時應是靜脈栓塞導致進一步的顱內出血。 這樣算來，病人短期內就有兩個靜脈栓塞，很不尋常，邊治療栓塞的同時，也為他開始搜尋栓塞的風險因子，後來才找到很罕見的家族性疾病——蛋白質S缺乏 (Protein S deficiency)，並開始了長期的治療。 第一個學習：栓塞風險因子搜尋 這案例中學到最多的，是有哪些栓塞的風險因子值得我們搜尋，希望分享這些資訊出來，讓各位醫師可以為病人搜尋。 以下的內容主要來自2011年，美國心臟協會 (AHA) 與 美國中風協會 (ASA) 一同發表在知名期刊 Stroke的文章，以及2020年發表在Practical Neurology的靜脈栓塞實用指引。 文章中對於風險因子的統整很完整，我已經統整在圖片上，可以直接看。 重點 簡單來說，需要做的事情是： 病史：懷孕與否、避孕藥使用、家族血栓史、癌症風險（體重、食慾、家族史） 抽血：血球 (CBC)、代謝 (HbA1c, Homocysteine, Lipid)、風濕免疫 (RPR, Antiphospholipid, ANA, Lupus)、凝血 (Protein C/S, Antithrombin III)、其他 (Thyroid, Urine protein, Tumor maker?) 進一步補充，如果是中風病人，也要找更多其他原因，包括： ...

身體健康的天然保險 — 疫苗 最近電視很常廣告健康保險，講著要為未來生病做準備，趁年輕有能力賺錢時，先把錢投進去，等年老時就能獲得保障。而在我們醫師來看，其實身體也有個自身的保險，可以讓你在年輕時把健康存起來，到老年再來使用，聽來很神奇吧！ 這保險其實就是「疫苗」，他在我們身體仍健康時，打扮成細菌、病毒的樣子，進來身體讓我們的白血球大兵們認識、學習怎麼跟他作戰。等到年紀漸長，白血球大兵們也變弱了，可是因為有跟這些「疫苗訓練員」作戰的經驗，讓他們老而不衰，能抓住這些病菌的弱點，好好去抵抗病菌入侵。 像每年都來一次的流感，當感染到65歲以上長者時，嚴重感染的風險比年輕人高5倍以上，但只要有打疫苗，那可減少50% 的流感重症、降低80%的死亡率，這效果可是很好的呢！ 打疫苗傷身體又還是會感染，沒效啦 打疫苗傷身體？ 「新聞每年都會看到施打疫苗後產生很嚴重的副作用，打疫苗真的安全嗎？」這問題是每次提到疫苗重要性時，都會被詢問的。的確，我們要先確定這東西不傷我們身體，才能使用他，這是很重要的呢，就讓我們來仔細回答這問題吧。 其實看小朋友打疫苗的經驗就知道，各類疫苗打完後都有些常見的副作用，像是施打處紅腫、疼痛、倦怠，還有少數人（一百人裡不到一個）會有的發燒。然而，最重要的是這些副作用都是自己會好、長期沒有影響的！ 真正會危及到生命安全的，其實是對疫苗產生全身性過敏，他的發生率非常低（約一百萬人裡有一個），是全身的白血球大兵們變得太興奮，全部活躍起來讓身體受不了，進而可能昏迷的狀態。這副作用聽來有點可怕，但其實醫療院所都備有緊急醫療的處置措施，只要記得打完疫苗後在醫院休息30分鐘，就不怕全身過敏會出現了。 重點 當然，以上是針對一般長者來說，如果您正在發燒、對疫苗有過嚴重過敏、或有免疫低下者，就不一定適合施打疫苗了。不過在台灣，施打疫苗前都會有醫師進行評估，所以這些也可以放心地去讓醫師評估看看，沒問題照樣能施打喔。 打疫苗還是會感染？ 偶爾就會聽到，身邊的誰去打了流感疫苗，沒想到還是得了流感，怎麼會這樣呢？這疫苗難道偷工減料？ 這問題很有趣，我們從最簡單的偷工減料來看，其實很難會發生呢！在台灣查核疫苗的法規嚴謹，與歐美國家標準相同，且有問題就會即刻通報，過程公開透明，算是能夠不去擔心的問題。但如果疫苗本身沒問題，那怎麼會打了卻沒效？ 讓我們回到前面的白血球大兵與疫苗訓練員，我們已經知道疫苗的效力，是來自讓白血球大兵有對抗該病菌的經驗。然而就像運動員的訓練，同樣的訓練對每個人提升的能力不會相同；同樣的疫苗給不同人也有不同的效果。有些人對疫苗反應好，可以在病菌一進來就把它擋住，不會發病；有些人反應較差，需要等到發病才可以阻止他變得更嚴重。這讓我們知道疫苗並不是免死金牌，他更像個訓練課程，讓身體能有機會變得更好，且可減少重症甚至死亡的發生。 加強疫苗訓練員的效果 在這疫苗的訓練課程中，我們可以做些什麼來增加身體對疫苗的反應嗎？這比較少聽人說到，但其實還真的有辦法增強身體的訓練成效呢！ 在疫苗接種那幾天，請確保自己有好好睡覺，睡個七小時以上對於提升疫苗效果是很有幫助的，能讓保護力更強呢。另外那幾天也提醒自己多多運動，當天的運動也能讓疫苗效果更強，即使只是比平常多一點快走、不搭電梯改爬樓梯，也會有所幫助的。 下一篇：[長者疫苗 - 2] 該施打哪些疫苗呢

該施打哪些疫苗呢 這些疫苗們，每個都扮成幾種病菌。像是四價流感疫苗，就是扮成四種流感病毒；十三價肺炎疫苗，就是扮成十三種肺炎細菌。只有當遇上相同的病菌時，白血球大兵們學到的經驗才能發揮作用，因此選擇要讓身體認識哪些疫苗，就是件重要的事情了。下面讓我們來瞭解最主要的三個疫苗，看看到底該打哪些呢。 流感疫苗 每年進入秋冬之際，「流行性感冒」就開始在我們身邊出沒，這看來沒什麼的流感，其實卻隱含著重症與死亡的風險，每年因流感死亡的人數相當於十大死因的第九位，且死於流感者超過八成為65歲以上長者，這些人超過95%都沒有施打疫苗。 那麼流感到底是什麼呢？他其實是專指由流行性感冒病毒 (influenza) 所引起的感染，主要的表現除了呼吸道症狀與發燒外，還會有發冷、肌肉酸痛、關節痛、倦怠、食慾不振，其中肌肉酸痛是他與平常感冒很不同的地方。而如果出現喘不過氣的重症表現，就是務必要送急診的時機了。 流感透過飛沫傳播，當我們與患者待在密閉空間時，就容易被感染到，像醫院等公開場所，也是容易被感染到的地方。我們難以控制周遭所有接觸的人，因此提升自己的防護力就變的重要了。而且自己防護力提升了，也能保護心愛的家人朋友不被自己感染到呢。 流感疫苗能夠提供為長者50-60%的保護力，接觸到也不會被感染；而剩下的40-50%長者，雖然被感染了，可是症狀會比較輕微，也減少重症與死亡的發生。從台灣過去的資料來看，施打疫苗可以降低整體死亡率44%，每兩個原本會死掉的人，就有一個會被救回來呢！ 奇怪的是，怎麼別的疫苗打一次就可以用這麼久，這隻疫苗卻要每年施打呢？原來這病毒特別厲害，很會變異，每年流行的都長得不太一樣，又很會偽裝，我們的白血球對他的記憶總是隨著時間消逝。在65歲以上的長者，保護力大概只可以維持4個月， 剛好撐過流行的那段時間後就消失了，隔年當然就要再打一次囉。 目前台灣提供所有50歲以上成人公費施打四價的流感疫苗，是很幸福的政策，能夠施打的地方也很多，各地的衛生所與診所大多都能施打，很推薦所有長者去施打喔！而還沒有65歲的成人，其實也可以為了家中長輩去自費施打，避免將病毒帶回家！ 肺炎鏈球菌疫苗 肺炎鏈球菌是很常見的細菌，輕微的會造成肺炎、中耳炎、支氣管炎、鼻竇炎等狀況，更嚴重則引起菌血症、腦膜炎等。值得注意的是，現今超過五成的肺炎鏈球菌對基本抗生素有抗藥性，他的處理將會越來越棘手。 因為在65歲後，感染肺炎鏈球菌的人數大量上升，重症的比率也變高了。原本併發菌血症時兩成的死亡率，在年紀漸長後變成六成，也就是每兩人感染就有至少一人死亡呢！因此台灣與美國都是建議，所有65歲以上的長者都該施打肺炎鏈球菌疫苗來保護自己。 依照台灣的研究，肺炎鏈球菌疫苗能夠提供75%的保護力，減少90%的死亡率，非常值得施打，不過因為能感染人類的肺炎鏈球菌有三十幾種血清型，疫苗難以一次涵蓋到所有的血清型，疫苗需要選裡面較常見的來防護。目前有兩種最常見的疫苗： 13價結合型疫苗，含13種血清型，效力較強，維持7-10年，每劑3000多元 23價多醣體疫苗，含23種血清型，效力較弱，維持2-5年，每劑1000多元 在這兩種疫苗之間該怎麼選擇呢？其實兩個都包含到了台灣最常見的幾種血清型，算是兩個都可以施打。如果想要維持的時間較長、效果較好的，可以施打13價疫苗；如果希望有最完整的保護力，可以打23價疫苗；如果兩個都希望，則建議先施打13價疫苗，等待一年後再次施打23價疫苗，之後每五年可以再次施打23價。，可以與您的醫師討論看看怎樣合適喔。 另外，雖然中央政府沒有提供公費疫苗，但在一些縣市是有提供65歲以上長者施打，台塑集團也有捐贈23價疫苗給全台灣75歲以上長者免費施打，可以致電衛生所來詢問看看！ 帶狀疱疹疫苗 帶狀疱疹也就是俗稱「皮蛇」，會在身上造成條狀的紅疹和水泡，也會產生神經痛。這種神經痛可長可短，可能到痊癒後都還是會持續存在，嚴重者會痛到影響生活。而如果感染到眼球週邊，可能還會導致失明呢。 台灣民眾從40歲起發生帶狀疱疹的機會就開始上升，每三個人就有一個終生會發發生帶狀疱疹，且年紀越大發生神經痛等症狀的機會就越高， 因此雖然帶狀疱疹並不致命，但施打疫苗後可以大幅減少感染的機會，即使感染了也不容易有痊癒後的神經痛，是值得施打的疫苗。 去哪裡打疫苗呢 台灣可以施打疫苗的地方都有標示在網路上，搜尋「各縣市預防接種單位」，或是撥打疾管署1922專線詢問，就可以找到住家附近有哪裡可以施打疫苗囉。再來就是帶著身分證與健保卡，前去打疫苗囉！ 上一篇：[長者疫苗 - 1] 天然保險為長者延續健康

重點 2020年5月10日更新： #此為2020年1月22日時的狀況，尚未全球感染，命名也非COVID-19時的狀況 #回顧來看內容無誤，也慶幸那時有提醒朋友們先去購買口罩，願疫情盡早結束 =========================================== 武漢肺炎病毒的正式命名為：2019新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus），在昨天 (21) 增加了100個案例，台灣也出現第一個確診個案。因此在這裡整理出疫情現況、與SARS比較，以及民眾面對他的處理方法。 主要的重點是： 目前的疫情擴散比2003年的SARS更快（之前四個月感染300人，這次一個月就破300） 但此次嚴重度較SARS輕微（與SARS剛出來時相比，重症比率15% vs 20%、死亡率2% vs 4%） 最主要是不要感染，請愛用醫療口罩以及多洗手，也要避免無意識觸碰口鼻的動作。洗手要用75%以上酒精，能夠用肥皂更好。 有發燒症狀，懷疑接觸過患者的話，直接打1922，不要去醫院，不要去醫院，不要去醫院。 大家過年平平安安喔！